¿Cuáles son las drogas más peligrosas?

Daño de las drogas en el Reino Unido: un análisis de decisión multicriterio

El presente artículo, publicado en “The Lancet” en 2010, realiza una revisión sistemática, donde se analizaron los datos obtenidos a través de un análisis de decisión multicriterio (MCDA) sobre los daños causados por las drogas. Los daños se evaluaron según un nuevo conjunto de 16 criterios desarrollados por el Advisory Council on the Misuse of Drugs (el comité del Gobierno del Reino Unido sobre el consumo de drogas). Se convocó a un grupo de especialistas en los daños causados por las drogas para que establecieran las puntuaciones de 20 drogas representativas del Reino Unido y que abarcan la gama de daños potenciales y el alcance del consumo. Los participantes puntuaron los daños relativos de cada droga en cada uno de los 16 criterios, y luego evaluaron las puntuaciones de los criterios para garantizar que las unidades de daño fueran equivalentes en todos los criterios. El cálculo de las puntuaciones ponderadas proporcionó una puntuación compuesta en dos dimensiones, el daño al individuo y el daño a la sociedad, y una puntuación de daño global ponderada. Los criterios utilizados en esta valoración fueron:

• Mortalidad específica del fármaco
  Letalidad intrínseca del fármaco expresada como relación entre la dosis letal y la dosis estándar (para adultos).

• Mortalidad relacionada con el fármaco
  Medida en que la vida se acorta por el uso de la droga (excluye la mortalidad específica de la droga): por ejemplo, accidentes de tráfico, cánceres de pulmón, VIH, suicidio, etc.

• Daños específicos de las drogas
  Daños específicos de la droga en la salud física: cirrosis, convulsiones, derrames cerebrales, cardiomiopatía, úlceras de estómago.

• Daños relacionados con los medicamentos
  Daños a la salud física relacionados con las drogas, incluidas las consecuencias de, por ejemplo, actividades sexuales no deseadas y autolesiones, virus transmitidos por la sangre, enfisema y daños por elementos cortantes.

• Dependencia
  Grado en el que una droga crea una inclinación o un impulso para seguir consumiendo a pesar de las consecuencias adversas (CIE 10 o DSM IV).

• Deterioro del funcionamiento mental causado por la droga
  Deterioro del funcionamiento mental causado por una droga específica – por ejemplo, psicosis inducida por anfetaminas, intoxicación por ketamina, etc.

• Deterioro del funcionamiento mental relacionado con las drogas
  Deterioro del funcionamiento mental relacionado con las drogas: por ejemplo, trastornos de modo secundarios al estilo de vida del usuario o al consumo de drogas.

• Pérdida de cosas tangibles
  Magnitud de la pérdida de cosas tangibles (p. ej., ingresos, vivienda, trabajo, logros educativos, antecedentes penales, encarcelamiento, etc.).

• Pérdida de relaciones
  Grado de pérdida de la relación con la familia y los amigos.

• Lesión
  Grado en que el consumo de una droga aumenta la posibilidad de que se produzcan lesiones en otras personas, tanto directa como indirectamente; por ejemplo, violencia (incluida la violencia doméstica), accidentes de tráfico, daños al feto, deshecho de drogas, transmisión secundaria de virus transmitidos por la sangre, etc.

• Crimen
  Grado en que el consumo de una droga implica o conduce a un aumento del volumen de delitos contra la propiedad (más allá del acto de consumo de drogas) directa o indirectamente (con respecto a población, no a nivel individual).

• Daños al medio ambiente
  Medida en que el consumo y la producción de una droga causan daños ambientales a nivel local, por ejemplo, residuos tóxicos de las fábricas de anfetaminas, jeringuillas abandonadas, etc.

• Adversidades familiares
  Medida en que el consumo de una droga provoca adversidades familiares, por ejemplo, desintegración familiar, bienestar económico, bienestar emocional, perspectivas de futuro de los hijos, negligencia infantil, etc.

• Daños internacionales
  Medida en que el consumo de una droga en el Reino Unido contribuye a causar daños a nivel internacional: por ejemplo, deforestación, inestabilidad de los países, delincuencia internacional, creación de nuevos mercados.

• Coste económico
  Medida en que el consumo de una droga causa costes directos al país (por ejemplo, atención sanitaria, policía, prisiones, servicios sociales, aduanas, seguros, delincuencia) y costes indirectos (por ejemplo, pérdida de productividad, absentismo).

• Comunidad
  Grado en el que el consumo de una droga genera un deterioro de la cohesión social y deterioro para la reputación de la comunidad.
  

La interpretación de los resultados apoyan los trabajos anteriores de los expertos del Reino Unido y de los Países Bajos sobre la evaluación de los daños causados por las drogas, y muestran cómo el enfoque mejorado de puntuación y ponderación del MCDA aumenta la diferenciación entre las drogas más y menos dañinas. Sobre la base de estos datos, está claro que el actual sistema de clasificación de drogas del Reino Unido no se basa simplemente en el análisis de los daños.

Los resultados obtenidos tras la normalización de los datos fue, por este orden:  el alcohol, con una puntuación general de 72/100, fue considerado el más dañino, seguido de la heroína con 55/100, luego el crack con una puntuación de 54/100. Solo ocho drogas obtuvieron, en general, 20 puntos o más.

¿Sorpresa?

Resumen

Antecedentes: Una evaluación adecuada de los daños causados por el uso indebido de las drogas puede informar a los responsables de las políticas sanitarias, policiales y sociales. Nuestro objetivo es aplicar el análisis de decisiones multicriterio (MCDA) a una serie de daños causados por las drogas en el Reino Unido.

Método: Los miembros del Comité Científico Independiente sobre Drogas, incluidos dos especialistas que fueron invitados, se reunieron en un seminario interactivo de un día para puntuar 20 drogas según 16 criterios: nueve relacionados con los daños que una droga produce en el individuo y siete con los daños a terceros. Las drogas se puntuaron sobre 100 puntos y los criterios se ponderaron para indicar su importancia relativa.

Los resultados del análisis  MCDA mostraron que la heroína, el crack y la metanfetamina eran las drogas más perjudiciales para los individuos (puntuaciones parciales de 34, 37 y 32, respectivamente), mientras que el alcohol, la heroína y el crack eran las más perjudiciales para los demás (46, 21 y 17, respectivamente). En general, el alcohol fue la droga más dañina (puntuación global de daño 72), con la heroína (55) y el crack (54) en segundo y tercer lugar.

Interpretación: Estos resultados apoyan los estudios previos de evaluación de los daños causados por las drogas, y muestran cómo el enfoque mejorado de puntuación y ponderación del MCDA aumenta la diferenciación entre las drogas más y menos dañinas. Sin embargo, los resultados no se corresponden con la actual clasificación de drogas del Reino Unido.

Introducción

Las drogas, incluidos el alcohol y los productos del tabaco, son una de las principales causas de daños para las personas y la sociedad. Por este motivo, algunas drogas están catalogadas en la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas y en el Convenio sobre Sustancias Psicotrópicas de 1971. Estos controles están presentes en la legislación nacional del Reino Unido a través de la Ley de Uso Indebido de Drogas de 1971 (modificada). Otras drogas, sobre todo el alcohol y el tabaco, están reguladas por los impuestos, la venta y las restricciones a la edad de compra. Recientemente, se han declarado ilegales en el Reino Unido nuevas drogas, como la mefedrona (4-metilmetcatinona), debido a la preocupación por sus daños, y se ha endurecido la legislación sobre otras drogas, en particular el cannabis, debido a preocupaciones similares.

Para orientar mejor a los responsables de las políticas sanitarias, policiales y sociales, es necesario evaluar adecuadamente los daños que causan las drogas. Esta tarea no es fácil debido a la gran variedad de formas en que las drogas pueden causar daños.

En un intento de realizar esta evaluación, los expertos se encargaron de puntuar cada droga según nueve criterios de daño, que van desde los daños intrínsecos de las drogas hasta los costes sociales y sanitarios.

Este análisis suscitó un gran interés y un debate público, aunque planteó dudas sobre la elección de los nueve criterios y la ausencia de una ponderación diferencial de los mismos.

Para subsanar estos inconvenientes, se llevó a cabo una revisión de los daños de los medicamentos con el procedimiento de análisis de decisiones multicriterio (MCDA).

Esta tecnología se ha utilizado con éxito para ayudar a los responsables de la toma de decisiones a enfrentarse a cuestiones complejas caracterizadas por la existencia de muchos objetivos en conflicto, por ejemplo, la evaluación de las políticas de eliminación de residuos nucleares.

En junio de 2010, desarrollamos el modelo multicriterio durante una conferencia de toma de decisiones, que es un taller dirigido por personas clave, expertos y especialistas que trabajan juntos para crear el modelo y aportar datos y opiniones.

Métodos

Diseño del estudio

El análisis se llevó a cabo en un proceso de dos etapas. La elección de los criterios de daño se realizó durante una reunión especial en 2009 del Consejo Asesor sobre el Uso Indebido de Drogas (ACMD) del Reino Unido, que fue convocada para este fin. En esta reunión, a partir de los primeros principios y con el enfoque del MCDA, los miembros identificaron 16 criterios de daño (figura 1). Nueve se refieren a los daños que una droga produce en el individuo y siete a los daños a otras personas, tanto en el Reino Unido como en el extranjero. Estos daños se agrupan en cinco subgrupos que representan los daños físicos, psicológicos y sociales. El alcance de los daños individuales se refleja en los criterios enumerados para los consumidores, mientras que la mayoría de los criterios enumerados para los demás, tienen en cuenta indirectamente el número de consumidores. Un informe del ACMD explica el proceso de desarrollo de este modelo. En junio de 2010, se convocó una reunión bajo los auspicios del Comité Científico Independiente sobre Drogas (ISCD) -una nueva organización de expertos en drogas con independencia de la intromisión gubernamental- para desarrollar el modelo MCDA y evaluar las puntuaciones de 20 drogas representativas que son relevantes para el Reino Unido y que abarcan la variedad de posibles daños y el grado de uso. El grupo de expertos se formó a partir del comité de expertos del ISCD más dos expertos externos con conocimientos especializados sobre las drogas legales (anexo web). Su experiencia era amplia, abarcando tanto los aspectos personales como sociales de los daños causados por las drogas, y varios de ellos contaban con importante experiencia investigadora en materia de adicción. Todos ofrecieron un asesoramiento independiente y no se declaró ningún conflicto de intereses. El moderador de la reunión fue un especialista independiente en la elaboración de modelos de análisis de decisiones. Aplicó métodos y técnicas que permiten a los grupos trabajar eficazmente en equipo, aumentando su capacidad de actuación y mejorando así la precisión de los juicios individuales. El grupo puntuó cada medicamento en función de cada criterio de daño en un debate abierto y luego evaluó la importancia relativa de los criterios dentro de cada grupo y entre grupos. También revisaron los criterios y las definiciones desarrolladas por el ACMD. Este método dio lugar a una unidad común de daño en todos los criterios, a partir de la cual se realizó un nuevo análisis de los daños relativos de las drogas. Se revisaron las definiciones de forma muy leve, y el panel 1 muestra la versión final.

Puntuación de las drogas según los criterios

Los fármacos se puntuaron sobre 100, asignando 100 al fármaco más dañino según un criterio específico. El cero indica que no hay daño. La ponderación compara posteriormente los fármacos que obtuvieron una puntuación de 100 en todos los criterios, expresando así el juicio de que algunos fármacos con una puntuación de 100 son más perjudiciales que otros.

En la ponderación de los fármacos, hay que tener cuidado de que cada punto sucesivo de la escala represente incrementos iguales de daño. Así, si un fármaco tiene una puntuación de 50, debería ser la mitad de dañino que el fármaco que tiene una puntuación de 100. Dado que el cero no representa ningún daño, esta escala puede considerarse como una escala de proporción, lo que ayuda a interpretar las medias ponderadas de varias escalas. El grupo puntuó los medicamentos según todos los criterios durante la conferencia de decisión.

La evaluación de la consistencia es una parte fundamental de una adecuada puntuación, ya que ayuda a minimizar el sesgo en las puntuaciones y fomenta el realismo en la puntuación. Aún más importante es la discusión del grupo, puesto que las puntuaciones suelen cambiar con respecto a las sugeridas originalmente a medida que los participantes comparten sus diferentes experiencias y revisan sus puntos de vista. Tanto durante la puntuación como después de que todas las drogas hayan sido puntuadas en un criterio, es relevante observar las relaciones de las puntuaciones para ver si hay discrepancias evidentes.

Ponderación de los criterios

Algunos criterios son expresiones de daño más importantes que otros. Se necesita más precisión, dentro del contexto de MCDA, para permitir la evaluación de pesos en los criterios. Para garantizar que los pesos evaluados sean significativos, se aplica el concepto de ponderación oscilante.

El propósito de la ponderación en MCDA es garantizar que las unidades de daño en las diferentes escalas de preferencia sean equivalentes, lo que permite comparar y combinar las puntuaciones ponderadas entre los criterios. Los pesos son, esencialmente, factores de escala. MCDA distingue entre hechos y juicios de valor sobre los hechos.

Por un lado, el daño expresa un nivel de daño. El valor, por otro lado, indica cuánto importa ese nivel de daño en un contexto particular. Debido a que el contexto puede afectar las evaluaciones de valor, un conjunto de pesos de criterio para un contexto particular podría no ser satisfactorio para la toma de decisiones en otro contexto. Entonces, hay que considerar dos etapas.

En primer lugar, se debe considerar el daño adicional que va desde ningún daño hasta el nivel de daño representado por una puntuación de 100, es decir, una evaluación directa de una diferencia en el daño. El siguiente paso es pensar en cuánto importa esa diferencia en el daño en un contexto específico. La pregunta que se le planteó al grupo al comparar la oscilación del daño de 0 a 100 en una escala con la oscilación de 0 a 100 en otra escala fue: «¿Qué tan grande es la diferencia en el daño y cuánto les importa esa diferencia?» Durante la conferencia de decisión, los participantes evaluaron los pesos dentro de cada grupo de criterios. Se asignó una puntuación arbitraria de 100 al criterio dentro de un grupo que se consideró asociado con el mayor peso oscilante.

Luego, cada cambio en los criterios restantes del grupo fue juzgado por el grupo en comparación con la puntuación de 100, en términos de una proporción. Por ejemplo, en el grupo de cuatro criterios bajo la categoría de daño físico a los usuarios, se consideró que el peso oscilante para la mortalidad relacionada con las drogas era la mayor diferencia de los cuatro, por lo que se le asignó un peso de 100. El grupo consideró que el siguiente cambio más grande en el daño, fue la mortalidad específica por drogas, que fue un 80% más grande que la mortalidad relacionada con las drogas, por lo que se le asignó un peso de 80. Por lo tanto, la computadora multiplicó los puntajes de todas las drogas en la escala de mortalidad relacionada en 0,8, con el resultado de que el daño ponderado de la heroína en esta escala se convirtió en 80 en comparación con la puntuación de 100 de la heroína en la mortalidad específica de la droga. A continuación, se compararon entre sí las oscilaciones ponderadas por 100 en cada grupo, con la droga más dañina en el criterio más dañino para las personas usuarias, en comparación con la droga más dañina en el criterio más dañino para los demás. El resultado de evaluar estos pesos fue que se igualaron las unidades de daño en todas las escalas. Una normalización final conservó las proporciones de todos los pesos, pero aseguró que los pesos de los criterios sumaran 10. El proceso de ponderación permitió combinar las puntuaciones de daño dentro de cualquier grupo, simplemente sumando sus puntuaciones ponderadas. Dodgson y sus colegas brindan más orientación sobre la ponderación del balance. Las puntuaciones y los pesos se introdujeron en el programa informático Hiview, que calculó las puntuaciones ponderadas, proporcionó visualizaciones de los resultados y permitió realizar análisis de sensibilidad.

Papel de la fuente de financiación

El patrocinador del estudio no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos, el análisis de datos, la interpretación de datos o la redacción del informe. Todos los autores tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y tuvieron la responsabilidad final de la decisión de enviarlo para su publicación.

Resultados

La Figura 1 muestra los 16 criterios de daño identificados. La Figura 2 muestra la puntuación de daño total para todas las drogas y las contribuciones de la puntuación parcial al total de los subgrupos de daños a los usuarios y daños a otros. Las drogas más dañinas para los usuarios fueron la heroína (puntuación parcial de 34), el crack (37) y la metanfetamina (32), mientras que las más dañinas para los demás fueron el alcohol (46), el crack (17) y la heroína (21). Cuando se combinaron las dos puntuaciones parciales, el alcohol fue la droga más dañina, seguida de la heroína y el crack (figura 2).

Otra visualización instructiva es mirar los resultados por separado para el daño a los usuarios y a otros, pero en un gráfico bidimensional para que la contribución relativa a estos dos tipos de daño se pueda ver claramente (figura 3).

La droga más dañina para los demás fue el alcohol por un amplio margen, mientras que la droga más dañina para los consumidores fue el crack seguido de cerca por la heroína. La metanfetamina fue la siguiente más dañina para los usuarios, pero fue de poco daño comparativo para los demás. Todas las demás drogas eran menos dañinas para los consumidores o para los demás, o para ambos, que el alcohol, la heroína y el crack (figura 3).

Debido a que esta pantalla muestra los dos ejes antes de la ponderación, la puntuación de uno no puede compararse con la puntuación del otro sin conocer sus constantes de escala relativas.

La figura 4 muestra las contribuciones que hacen las puntuaciones parciales de cada criterio a la puntuación total de cada fármaco. El alcohol, con una puntuación general de 72, fue considerado el más dañino, seguido de la heroína con 55, luego el crack con una puntuación de 54. Solo ocho drogas obtuvieron, en general, 20 puntos o más. La mortalidad específica de las drogas contribuyó sustancialmente a cinco de las drogas (alcohol, heroína, ácido gamma-hidroxibutírico [GHB], metadona y butano), mientras que el costo económico contribuyó en gran medida al alcohol, la heroína, el tabaco y el cannabis.

Discusión

Los resultados de este análisis MCDA muestran los daños de una variedad de drogas en el Reino Unido. Nuestros hallazgos respaldan las conclusiones del análisis anterior de nueve criterios realizado por expertos del Reino Unido y el resultado del grupo holandés de expertos en medicina de adicciones. El coeficiente de correlación de Pearson entre el estudio de Nutt y sus colegas de 2007 y el nuevo análisis presentado aquí para los 15 fármacos comunes a ambos estudios es 0·70. Una razón para una correlación menos que perfecta es que las puntuaciones del estudio anterior de Nutt y sus colegas, se basaron en calificaciones de cuatro puntos (0 = sin riesgo, 1 = cierto riesgo, 2 = riesgo moderado y 3 = riesgo extremo). El proceso de calificación de ISCD se basó en escalas de proporción de 0 a 100, por lo que contienen más información que las calificaciones.

A lo largo del artículo de 2007 de Nutt y sus colegas, el daño y el riesgo se usan indistintamente, pero en el trabajo de ISCD, el riesgo no se consideró porque es susceptible de diversas interpretaciones. Por ejemplo, La Asociación Médica Británica define el riesgo como la probabilidad de que suceda algo desagradable.

Así, los evaluadores del trabajo de Nutt y colegas de 2007 podrían haber interpretado su tarea de calificación, de manera diferente a la tarea de puntuación de los expertos de ISCD. Además, en el estudio de 2007 de Nutt y colaboradores, las calificaciones simplemente se promediaron entre los nueve criterios (llamados parámetros en el informe), tres de cada daño físico, dependencia y daños sociales, mientras que se aplicaron pesos diferenciales a los criterios en este estudio de ISCD, como se muestra en la clave de la figura 4. A pesar de estas muchas diferencias entre los dos estudios, existe cierto grado de asociación lineal entre ambos conjuntos de datos.